AMH在个体化超促排卵中的作用

临床医生通常根据AMH测定值和AFC预测卵巢的反应性，同时参考患者的年龄、体重、过往超促排卵周期的结局及个人经验来制定超促排卵方案和Gn起始剂量。通常Gn剂量与获卵数相关。卵巢正常反应人群的希冀获卵数为5~15个；卵巢低反应（poorovarianresponse，POR）和高反应均增加周期取消的风险，高反应增加了OHSS的风险。

Andersen等人2017年发表了一项多中心随机对照评估者盲的临床研究[1]，纳入1329例患者，比较基于AMH和体重的个体化FSH起始剂量组，和固定FSH起始剂量（150IU/d）组的临床结局。结果显示两组的活产率/持续妊娠率/种植率/所得囊胚数无差异；但个体化剂量组获目标卵数（8~14个）比例高，不良反应和过高反应（获卵数≥15或≥20）比例低，Gn用量少。与固定起始Gn剂量比较，基于AMH的个体化Gn剂量超促排卵的有效性相同，但提高了安全性。

Petersen等人2026年发表的随机对照临床研究[6]发现基于AMH的个体化Gn剂量组与标准Gn剂量组（150IU/d）的理想获卵数（5~14个）百分比近似，但在高AMH患者中个体化剂量组意外的低反应（获卵数＜5个）发生率较标准剂量组显著增加，提示在基于AMH预计高反应人群中100IU/d的Gn剂量可能不足；而在低AMH患者中，个体化剂量组的低反应发生率较标准剂量组低。两组OHSS发生率和累计妊娠率无差异。该研究的局限性在于中途更换了AMH检测方法，且制定个体化Gn剂量只考虑了AMH，而没有考虑患者体重。

2018年的CochraneDatabase系统[7]分析收录了20项临床研究（样本量共6088例），根据AMH、AFC或基础FSH预测反应性（包括低反应，正常反应和高反应）从而给出个体化剂量，比较结果如下：5项小样本研究提示预测低反应，增加剂量不改善活产率/持续妊娠率/OHSS/临床妊娠率；9项研究（包括3项对照研究）提示预测正常反应，高剂量不改善活产率/持续妊娠率/临床妊娠率，因发生例数太少难以评价对OHSS发生的影响；1项研究提示预测高反应，低剂量不影响活产率/持续妊娠率/临床妊娠率，可能降低中、重度OHSS发生率。本分析未发现基于ORT（低、正常和高ORT）制定的FSH剂量对活产率/持续妊娠率有影响；但所有的证据质量均为低或非常低。

这些近年的研究均提示AMH指导个体化Gn剂量主要在降低高反应者OHSS发生率方面有一定优势，在低AMH人群可能减少POR发生，对助孕结局包括持续妊娠率、活产率和累积活产率没有显著影响。但仍需要更高的循证医学等级证据。

特殊人群的个体化超促排卵

多囊卵巢综合征PCOS是高反应人群中特殊的一类，临床医生决定这类患者Gn剂量会非常谨慎。如上所述，AMH主导预测ORT的个体化超促排卵有可能降低OHSS的风险从而提高安全性，那么个体化超促排卵在PCOS中的应用有什么特点呢？

AhmedKamel等人2018年发表了观察性研究[8]，该研究纳入976例使用拮抗剂方案的PCOS患者，分析在个体化Gn起始剂量后根据卵巢反应需要Gn逐渐加量的AMH界值。结果显示AMH≥4.6ng/ml时的曲线下面积（areaunderthecurve，AUC），敏感性74%，特异性82%。以此界值将患者分为两组，A组（524例）AMH≤4.6ng/ml，B组（452例）/ml；两组的患者PCOS分型（包括月经稀发、多毛）的分布没有显著性差异。约80%的患者起始Gn剂量150IU。平均Gn起始剂量A组142.78±42.24IU，B组146.27±41.66IU。B组仅有59.1%的人对起始剂量有反应，而A组是73.7%（）；B组有56.4%需要递增剂量，A组18.1%需要递增剂量（）。在起始剂量为187.5~225IU的人群中，A组有1.9%需要递增剂量，而B组有18.5%需要递增剂量；B组对卵巢刺激有初始反应（即2个或以上卵泡直径11mm）患者的平均Gn剂量（188.08±63.05IU）高于A组（154.08±49.32IU）（）。两组的OHSS总体发生率没有显著性差异，但在/ml组重度OHSS发生率较高。提示/ml的PCOS患者对Gn刺激有抵抗性，通常需要递增Gn剂量，最终需要更大的Gn总量和更多的Gn天数，同时重度OHSS发生风险高；对这类患者应考虑适当高的起始剂量。

低促性腺激素性性腺功能减退(hypogonadotropichypogonadism,HH)

HH患者的AMH及AFC往往偏低，易被误认为卵巢储备和/卵巢反应性低下。实际上这类患者适宜的促排后AMH及AFC升高，如果没有男方因素的话，其生育结局良好。因此促排前的AMH及AFC并不能准确预测这类患者的卵巢储备和反应性[9,10]。

低卵巢反应不良(poorovarianresponder,POR)

Leijdekkers等人的多中心前瞻性队列研究[11]按照2016年发表的波塞冬POR共识标准将551例40岁的POR患者根据AMH、AFC和前一周期卵巢反应分为四个亚组，分析四组18个月里多周期超促排卵助孕治疗的累积活产率（cumulativelivebirthrate，CLBR）的差异。第一周期均采用固定Gn剂量（150IU/d），随后的周期根据第一周期的反应调整Gn剂量。结果显示在18个月的IVF/ICSI治疗后平均CLBR约为56%；其中年轻的意外POR组和次佳组（1a和1b组）CLBR分别为65%和68%；年长的意外POR组和次佳组（2a和2b组）CLBR分别为42%和54%；年轻的预计POR组CLBR为59%；年长的预计POR组CLBR为39%。这种组间的CLBR差异显示出女性年龄的关键作用和卵子质量在预估活产中的重要性。即使同样的低AMH值和低获卵数，年轻的低预后女性通常有高质量的卵子，在多周期治疗中获卵数对于妊娠预期的重要性有限；对高龄低预后女性而言，则需要相对多的获卵数以弥补卵子质量下降，然而，与年龄相关的卵子质量下降通常伴有始基卵泡池的缩减，后者成为高获卵数的障碍。由此可见在POR人群，年龄是考虑个体化超促排更重要的因素。

ORT各指标不一致的情况[12,13]

卵巢储备指标不一致的情况时有发生，比如AMH与基础FSH、AMH与AFC、年龄与AMH的不一致。一项多中心回顾性研究[12]分析了年龄38岁患者1803个IVF周期，将其分为两个对照组即正常卵巢储备（正常AMH和正常基础FSH）组（normalovarianreserve，NOR组）和低卵巢储备（低AMH和低基础FSH）组（diminishedovarianreserve，DOR组）、两个研究组即低AMH并正常FSH组（diminishedAMH，DAMH）和正常AMH并高FSH组（normalAMH，NAMH）。DAMH组和DOR组的获卵数显著低于NAMH组和NOR组；DAMH组和DOR组的每个启动周期妊娠率显著低于NAMH组和NOR组，但各组活产率无显著性差异。多因素回归分析显示AMH、FSH和年龄是获卵数的独立影响因子，其中AMH是唯一的可独立预测每周期妊娠的因素。研究结果提示在ORT各指标不一致时AMH的预测效能更胜一筹。

陈子江等人的一项录入9431例年龄20~51岁第一周期IVF-ET患者的回顾性队列研究[13]分析AMH值与年龄不一致时的助孕结局。结果显示年轻（35岁）女性即使AMH值低其IVF结局仍比高AMH值的高龄女性好；而在高龄女性中AMH高值有助于改善累积助孕结局。提示AMH值的重要参考价值，但仍需考虑年龄因素。

综上所述，AMH现已成为ORT的重要依据，但目前仍缺乏高等级的循证医学证据论证AMH在个体化超促排卵中的作用。现有的低等级证据提示基于AMH值为主的ORT用于个体化超促排卵提高了安全性、减少重度OHSS发生，减少低AMH人群POR的发生，对助孕结局包括持续妊娠率、活产率和累积活产率的影响不显著。基于很多研究可见AMH对卵巢反应有较好的预测能力，但在预测IVF的临床结局方面尚存在局限，因为后者还受到卵子质量、子宫内膜容受性等众多复杂因素的影响。在ORT各指标不一致时，AMH对个体化超促排卵的预测效能突出。

在特殊人群中，AMH值的参考价值需要特别考虑：HH患者未治疗前的AMH值不一定反映其真实的ORT；在PCOS患者，AMH值过高时有可能出现Gn抵抗性；而POR患者中年龄的影响比重更大。我们期待有设计完善的对不同人群（不同病种、不同年龄等）的随机对照临床研究评估AMH的作用，以更好地利用这一工具提高个体化超促排卵的有效性和安全性。